“转型与发展”系列讲座三——复旦大学经济学系学术论坛

一、医疗服务市场失灵与医疗公平安排

医疗服务是一种信用商品，事前、事后都难以判断其质量，因此不符合竞争性市场的条件。由于医疗服务供给中存在信息不对称，医患关系表现为委托—代理关系(Arrow,1963），存在过度消费的可能。医疗服务合同具有不完备性，因此难以由私人生产（Hart- Shleifer- Vishny,1993）。理论上，医疗领域的竞争并不必然导致效率提高和价格下降。

同时，医疗商品具有“功德商品”的性质，需要进行平均分配以维护公平性，减轻信息不对称给消费者带来的损失。

二、各国医疗机构所有制

1、公立医疗机构为主，民营医疗机构作为补充。代表国家：英国（公立医疗机构占到95%）。

2、民营医疗机构与公利医疗机构形成竞争态势。代表国家和地区：西欧、日本（公利医疗机构占比50%～60%）。

3、以民营医疗机构为主导。代表国家：美国（公利医疗机构仅占25%左右）。

值得关注的是台湾地区的医疗机构所有制安排，其营利机构、非营利机构与政府经营的医疗机构呈现出三分天下的态势。

三、经验研究：“所有制”的重要性与竞争的结果

Rosenau & Linder (2003)汇总了1980年以来的149篇相关研究论文，发现在美国非营利医疗机构成本更低，表现更好。然而，Shen, et al.(2006)汇总了1990—2004年间的67篇相关研究论文，大多数研究显示营利医院成本更低，利润更高，效率也更高，但在所提供服务的质量方面，营利与非营利医院之间的差异并不明显。且公立与私立医院之间的差异度要比营利与非营利医院之间的差异度小。

Robinson and Luft(1985)考察了美国1982年每个医院半径15公里内其他竞争者的状况，他们发现有11个以上竞争者的医院平均成本比没有竞争者的医院高15%，这与1980年之前的研究结论基本吻合：竞争反而使得医院的成本上升。1980年进行了制度改革，管理医疗的出现，使得保险公司与医院之间形成合约关系，得以控制成本并保证质量。Sari（2002）运用了美国16个州1992－1997年间的医院的面板数据估计了竞争对质量的影响，发现集中度下降，使得医疗服务质量下降。Rogowski et al.(2007)汇总了6篇相关论文的结论，其中4篇文章都支持了竞争有助于质量改善或对质量没有影响的结论。

四、对于中国的启示

上述诸多文献表明，不同所有制医院的效率、成本、质量并无定论，因此中国对医院所有制结构的选择应当取决于自身条件。其次，不能否认医疗市场竞争的作用。当前中国的医疗市场所有制结构主要是公立医院和民营医院，还有少数集体所有制医院。2000年，国务院发布了《关于城镇医疗卫生体制改革的指导意见》，其中将医疗机构分为营利性与非营利性，同年颁布的《关于城镇医疗机构分类管理的实施意见》将大多数民营医院定义为了营利机构。2001年，社会资本在医疗领域全面进入，在09年的新医改中，除了强调政府加大投入之外，也强调了引入社会资本的重要性。但是由于民营医院的投资大、回收周期长，而政府的税收优惠仅有3年，导致民营医院出现了服务上的分化，有一些民营医院甚至在短期内“捞一笔”就退出市场。数据显示2002年—2008年我国非公立医院的市场份额呈现出稳步下降的趋势。针对我国各省市的实证分析还发现，人均GDP越高的地区，民营医院所占市场份额越低；收入差距越大的地区，民营医院所占份额越高。这表明了我国的民营医院因难以与公立医院竞争，其所采取的往往是低价定价策略。

五、中国医疗市场特征

目前在我国公立医院还是居于垄断地位的，而民营医院是基于公立医院的服务质量和价格选择自己的定位。我国的公立医院也具有很强的营利动机，因此难以保证消费者福利最大化。由于目前的医保覆盖率还不高，因此居民不可能不关注价格的因素，所以市场上公立医院和私立医院的竞争表现为价格和质量的竞争。市场上的民营医院还是受到了诸多政策限制，处于不利地位。值得一提的是，营利性医院对于降低价格还是表现出了积极的作用。

六、基于中国医疗市场竞争的模型

在这一部分，封进老师向大家介绍了她和李婷老师合作完成的模型。

模型假设：公立医院的效用函数分为利润与患者福利两个部分；私立医院追求利润最大化；患者福利分为对质量的偏好和对价格的偏好两个部分；异质性患者（高收入者偏好高质量，低收入者偏好低质量）；公立医院先占据市场，私立进入后选择价格和质量；公立医院可改变价格，但不改变质量。

模型分析：若公立医院垄断市场，则其目标函数中利润比重较高，其价格越高，低收入者倾向于放弃医疗消费。引入民营医院后，其首先要进行质量选择，即选择高质量还是低质量，而后再制定价格。第一种情况，民营医院选择低质量，则高收入者选择公立医院看病，而低收入者前往民营医院；第二种情况，民营医院选择高质量，则低收入者选择公立医院看病，而高收入者前往民营医院。在这两种情况下，补贴公立医院使价格下降的同时，公立医院的市场份额也会提高；公立医院的营利动机越强，民营医院的市场份额就越高。但是第二种情况的消费者福利要高于第一种情况。

七、政策含义

通过模型分析，我们发现在民营医院选择高质量的情况下，消费者福利更高。民营医院选择高质量的条件包括：消费者平均的质量偏好较高（收入较高），提高质量的成本较低等。因此在制定政策上应主要围绕如何诱导民营医院选择提供高质量医疗服务，如通过相关政策给予扶持，给社会资本更好的经营环境等。此外，究竟是直接补贴患者还是补贴医院更能实现患者的福利最大化也是一个值得探讨的问题。

在封进老师报告结束后，焦必方老师、李洁明老师、徐为民老师、戚顺荣老师、高帆老师、樊潇彦老师、孙大权老师等围绕相关主题进行了热烈的讨论，主要包括：美国医疗服务市场结构与中国的对比，中国民营医院的定位问题，收入结构对于公立、私立医院占比的影响等。