近期，复旦大学经济学院封进教授与博士研究生单博闻合作的论文《城乡居民医疗保险的参保激励与可持续保障研究》在《经济研究》第8期发表。

作者及单位

封进：复旦大学特聘教授，博导

单博闻：复旦大学经济学院2023级博士研究生

选题背景和意义

城乡居民基本医疗保险（以下简称：居民医保）是我国覆盖面最广的社会医疗保险制度之一，主要保障未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民。当前居民医保参保率已经达到较高水平，但这一高参保率在一定程度上依赖基层政府的持续政策宣传、入户动员和缴费催促，行政执行成本较高。未来居民个人缴费标准如果继续提高，部分地区可能面临参保人数下降、低风险人群参保积极性不足等问题。如何由依靠外部动员转向增强居民的内在参保激励，同时维持医保基金池的稳定和收支可持续，已成为完善居民医保制度面临的重大问题。

现有研究通常从缴费负担、收入水平、健康状况和逆选择等角度解释居民的参保行为，但较少关注居民的参保选择行为偏差。保费和自付医疗费用都是个人承担的货币支出，理性条件下，等额支出对参保决策的影响应当相同；但现实中，居民可能更在意当期、确定的保费，而低估未来可能发生的自付医疗费用。本文将这种现象概括为“不一致选择”，并进一步考察其与健康风险、收入约束、基层动员和逆选择之间的关系。研究居民医保参保不一致问题，有助于理解我国居民医保高参保率的行为基础，也有助于在缴费、待遇与政府动员之间寻找更有效、更可持续的制度组合。

主要内容和结论

本文构建了包含风险厌恶、流动性约束和行为差异的随机效用模型，利用保费和预期自付医疗费用对参保选择的相对影响，识别居民是否存在不一致选择。实证分析使用中国家庭追踪调查2016年、2018年和2020年数据，覆盖25个省份的162个区县，并结合各地政府部门公布的居民医保缴费标准、财政补贴和医疗资源等信息。

研究发现，我国居民医保参保决策中存在明显的不一致选择。保费每下降100元，可使个体参保概率提高约2.8—4.5个百分点；而预期自付医疗费用下降同样金额，仅可使参保概率提高约0.4个百分点。这表明，相对于未来可能发生的医疗费用，居民的参保决策更加关注当期、确定的缴费支出。进一步分析发现，不一致选择具有明显的群体差异。健康状况较好、医疗风险较低的人群，由于对未来医疗需求的感知较弱，更容易低估自付医疗费用，因而对保费更加敏感。低收入人群的不一致选择也较为严重，但主要原因是当期缴费带来的流动性约束。基层政府动员对两类群体的不一致选择产生了不同作用：对于低风险人群，动员促使部分保险需求较低者继续参保，在一定程度上强化了其不一致选择，降低了医保参保中的逆选择；对于低收入人群，政策宣传、缴费提醒和部分基层支持能够缓解其流动性约束，反而减弱了他们的不一致选择。本文的反事实模拟结果表明，在理性基准下，相比提高报销待遇，降低低风险人群的保费能够更有效地促进其参保，且更有利于医保基金收支平衡。按照家庭人均可支配收入确定个人缴费标准，对整体参保率的提升作用较为有限，但能够显著减轻低收入家庭的缴费负担，提高其参保积极性。

本文的主要贡献在于，将行为不一致、逆选择、基层动员、收入约束和医保基金可持续性纳入统一的分析框架，解释了我国居民医保高参保率背景下不同群体逆选择较低的可能原因，并提出改革缴费制度可能是比扩大待遇更有效的参保激励。

政策启示和建议

第一，依托大数据和信息化手段识别长期健康、就医需求较低的低风险群体，探索适度降低其缴费负担，稳定其参保并改善基金收支。当前居民医保逆选择并不严重，这一定程度上依赖于基层组织的持续动员；若完全基于个人自主选择，部分预期医疗费用较低者可能选择退出。现行连续参保和零报销人群的连续参保激励主要来自提高大病保险待遇，但本文研究发现，居民对保费的敏感度明显高于对自付医疗费用的敏感度，且健康状况较好者对待遇提升的感知可能有限。因此，在社会保险互助共济的原则下，可通过适当的缴费优惠来增强低风险群体的连续参保激励。

第二，完善针对低收入群体的精准补贴和收入挂钩缴费机制。低收入群体容易受集中缴费期流动性约束，更关注当期保费而低估未来医疗风险。医保基金与地方财政可协同识别相对贫困、边缘易致贫等群体，为其提供部分保费减免或补贴。同时，也应控制个人缴费过快上涨，持续加大财政补贴，探索根据家庭人均可支配收入确定缴费水平，降低低收入家庭的实际负担，缓解经济欠发达地区居民的缴费压力。

第三，推动基层参保工作由“全覆盖式催缴”转向“精准动员”。收入挂钩缴费虽然能够提高低收入群体的参保率，但也可能降低承担较高缴费的高收入群体的参保意愿，进而影响基金收入。因此，基层动员应更多聚焦高收入、低健康风险群体等可能退出的群体，强化对居民医保大病兜底、风险对冲和社会共济功能的宣传，使其认识到持续参保不仅是个人风险管理，也是维持医保基金池稳定和全民医疗保障制度可持续的重要基础。

第四，持续提升居民医保的保障能力，增强参保获得感。当前居民医保主要保障住院和大病风险，普通门诊保障相对有限，部分居民参保前后的自付医疗费用差异不大，削弱了医保待遇对参保的激励。应进一步优化住院与门诊保障结构，扩大普通门诊统筹覆盖范围，提高慢性病、常见病和多发病的门诊报销水平，使参保居民能够在日常医疗服务中持续感知制度价值，从而提高医保的吸引力和参保稳定性。